(本聲明以中文及英文編寫，如有任何闡釋上的歧異，一概以英文版本為準。)

本人現參加「聯合國兒童基金會慈善跑」及其相連活動，謹此聲明並保證本人會遵守聯合國兒童基金香港委員會所定之活動規則及任何活動安排。倘於活動期間發生意外，包括死亡、受傷或財物損失，本人將自行承擔一切責任。聯合國兒童基金香港委員會、各贊助機構及支持機構無須對此作出賠償或負上任何法律責任（因聯合國兒童基金香港委員會、各贊助機構及支持機構疏忽而導致之個人傷亡除外）。本人謹證明身體狀況良好，並未經由執業醫生確認本人之體能不適合參加此活動。本人謹證明本人之技術水平適合參與此活動。若本人在活動期間發生事故而導致聯合國兒童基金香港委員會支付額外開支，本人願意對聯合國兒童基金香港委員會作出合理賠償。本人願意授權予聯合國兒童基金香港委員會、各贊助機構及支持機構毋須經本人審查並毋須向本人支付額外費用而可永久地在任何地方使用本人的肖像、姓名、聲線及個人資料作為活動籌辦、傳媒及推廣之用（包括相片、錄像及多媒體錄像等）。